Международный опыт: клинические синдромы интоксикаций нервной системы
16.03.2022 12:30:00
Нейротоксичным считается всякое вещество, нарушающее нормальное функционирование нервной ткани, вызывающее необратимое повреждение и/или гибель нервных клеток. В зависимости от своих особенностей различные нейротоксичные вещества действуют на определенные структуры нервной ткани.
Международный опыт: медицина труда исследует клинические синдромы интоксикаций нервной системы
Нейротоксичным считается всякое вещество, нарушающее нормальное функционирование нервной ткани, вызывающее необратимое повреждение и/или гибель нервных клеток. В зависимости от своих особенностей различные нейротоксичные вещества действуют на определенные структуры нервной ткани.
Неполярные вещества, обладающие лучшей жирорастворимостью, легче проникают в нервную ткань, чем высокополярные, жирорастворимость которых меньше. Ответные реакции на воздействие нейротоксичного вещества, защитные реакции нервной системы зависят также от вида и размера пораженных клеток, от задействованных нейротрансмиттерных систем, целостности клеточных мембран и внутриклеточных органелл.
Источник: pixabay.com.
В наибольшей степени уязвимы для нейротоксичных веществ нейроны (функционально основные клетки нервной системы), активность метаболизма которых очень высока, далее по убывающей следуют олигодендроциты, астроциты, микроглия и клетки эндотелия капилляров. Повреждение структуры клеточных мембран нарушает их электровозбудимость и препятствует проведению импульса. Токсичные вещества изменяют состояние белкового компонента мембран, содержание жидкости в них, способность мембран к транспортировке ионов, что приводит к набуханию нейронов и астроцитов, повреждению легко уязвимых клеток, выстилающих капилляры. Разрыв нейротрансмиттерных путей блокирует постсинаптические рецепторы, провоцирует ложные нейротрансмиттерные эффекты и нарушает синтез, накопление, высвобождение, поглощение или ферментную инактивацию естественных нейротрансмитттеров.
Таким образом, клинические проявления действия нейротоксичных веществ определяются рядом различных факторов: физическими характеристиками самого нейротоксичного вещества, его дозой, характером “мишеней” — избирательно подверженных воздействию структур нервной системы, способностью организма метаболизировать и выводить токчичное вещество, способностью поврежденных структур и процессов к восстановлению. В табл. 1 перечислены различные химические вещества и вызываемые ими синдромы поражения нервной системы.
Таблица 1. Воздействие химических веществ и вызываемые ими нейротоксические синдромы
|
Нейротоксин |
Источники воздействия |
Клинический диагноз
|
Пораженные
структуры * |
МЕТАЛЛЫ
|
|
Мышьяк |
Пестициды; пигменты; краска для необрастающих покрытий; нанесение гальванического покрытия;
морские продукты;
плавильные печи; полупроводники
|
Острое отравление: энцефалопатия
Хроническое: периферическая невропатия |
Неизвестно (о)
Аксон (х) |
|
Свинец |
Припой; свинцовая дробь; незаконное виски; инсектициды; мастерская по ремонту кузовов автомобилей; производство аккумуляторных батарей; литейные цеха; плавильные печи; краска на свинцовом сурике; свинцовые трубы
|
Острое отравление: энцефалопатия
Хроническое: энцефалопатия и периферическая невропатия |
Кровеносные сосуды (о)
Аксон (х) |
|
Марганец |
Производство железа и стали; сварочные работы; обработка металлов; удобрения; изготовители пиротехники, спичек; изготовители батарей из сухих
гальванических элементов
|
Острое отравление: энцефалопатия
Хроническое: паркинсонизм |
Неизвестно (о)
Нейроны базальных ганглиев (х) |
|
Ртуть |
Научные приборы; электрооборудование; амальгамы; нанесение гальванического покрытия; фотография; изготовление сукна
|
Острое отравление: головная боль; тошнота; тремор
Хроническое: атаксия, периферическая невропатия, энцефалопатия |
Неизвестно (о)
Аксон (х)
Неизвестно (х)
|
|
Олово |
Консервная промышленность; припой; электронные компоненты; пластмассы на основе поливинилхлорида; фунгициды |
Острое отравление: нарушения памяти; припадки;
дезориентация
Хроническое: энцефаломиелопатия |
Нейроны лимбической системы
(о, х)
Миелин (х)
|
РАСТВОРИТЕЛИ
|
|
Сероуглерод |
Изготовители искусственного шелка; консерванты; текстиль; резиновый клей; масляные лаки; нанесение гальванических покрытий
|
Острое отравление: энцефалопатия
Хроническое: периферическая невропатия, паркинсонизм |
Неизвестно (о)
Аксон (х)
Неизвестно
|
|
n-гексан, метилбутилкетон |
Краски; политуры; масляные лаки; соединения для очистки металлов; быстро-сохнущие чернила; составы
для удаления краски; клеи, адгезивы
|
Острое отравление: наркотическое состояние
Хроническое: периферическая невропатия; |
Неизвестно (о)
Аксон (х)
|
|
Тетрахлорэтилен |
Составы для удаления краски; обезжиривающие вещества; экстрагирующие вещества; химчистка; текстильная промышленность |
Острое отравление: наркотическое состояние
Хроническое: периферическая невропатия, энцефалопатия
|
Неизвестно (о)
Аксон (х)
Неизвестно
|
|
Толуол |
Растворители каучука; чистящие средства; клеи; производители бензола; бензин; различные виды авиационного топлива; краски; разбавители красок; политуры
|
Острое отравление: наркотическое состояние
Хроническое: атаксия, энцефалопатия |
Неизвестно (о)
Мозжечок (х)
Неизвестно
|
|
Трихлорэтилен |
Обезжиривающие вещества; малярное дело; масляные лаки; составы для выведения пятен; процесс удаления кофеина; химчистка; растворители каучука
|
Острое отравление: наркотическое состояние
Хроническое: энцефалопатия, поражение черепномозговых нервов |
Неизвестно (о)
Не известно (х)
Аксон (х)
|
ИНСЕКТИЦИДЫ
|
|
Фосфорорганические соединения |
Изготовление и применение в сельскохозяйственном производстве |
Острое отравление: холинергическая реакция
Хроническое: атаксия, паралич, периферическая невропатия |
Ацетилхолинэстераза (о)
Длинные проводящие пути
спинного мозга (х)
Аксон (х)
|
|
Карбаматы |
Изготовление и применение в сельском хозяйстве порошка против блох |
Острое отравление:
холинергическая реакция Хроническое: тремор, периферическая невропатия |
Ацетилхолинэстераза (о)
Допаминергическая система (х)
|
* (о) - острое; (х) - хроническое
Устанавливая диагноз интоксикации нервной системы и проводя дифференциальный диагноз с болезнями другой этиологии, необходимо знать патогенез неврологических симптомов и клинической симптоматики, наблюдающейся в данном случае, иметь полную информацию о характере воздействия данного вещества на нервную систему, подтверждение факта контакта с ним, лабораторное доказательство наличия нейротоксичного вещества или его метаболитов в организме, четкую схему развития ситуации во времени: контакта с веществом, появления симптомов, их убывания по прекращении контакта.
Источник: pixabay.com.
На том этапе, когда уже имеется клиническая симптоматика, надежных доказательств воздействия токсичной дозы того или иного вещества часто может не быть. В отсутствие системы мониторинга средовых воздействий выявить случаи интоксикации нервной системы можно лишь при постоянной бдительности в отношении возможности такой патологии, настрое на ее обнаружение. Характер симптомов поражения центральной и/или периферической нервной системы помогает клиницисту сосредоточить внимание на определенной группе веществ — тех, которые с наибольшей вероятностью вызывают данную симптоматику. Судороги, слабость, дрожание или подергивания, анорексия (и снижение веса), нарушение равновесия, угнетение нервной системы, загруженность (ступор или бессознательное состояние), нарушения зрения, расстройства сна, атаксия (нарушение координации произвольных движений), утомляемость, расстройства осязания — вот симптомы поражения многими химическими веществами. Различные сочетания симптомов образуют синдромы токсического поражения нервной системы.
СИНДРОМЫ ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ
Спектр расстройств в психической сфере, описываемых как следствие контакта с теми или иными промышленными веществами, широк — острый психоз, депрессия, хроническая апатия. Необходимо дифференцировать нарушения памяти, характерные для таких заболеваний, как болезнь Альцгеймера, церебральный атеросклероз или опухоль мозга, от когнитивных расстройств, вызываемых рядом токсичных веществ — органическими растворителями, металлами, инсектицидами. Преходящие расстройства сознания или эпилептические припадки (с двигательными проявлениями либо без них) как самостоятельные заболевания также необходимо отличать от клинически сходных расстройств сознания нейротоксического происхождения.
Такие проявления нейроинтоксикации, как головная боль, головокружение, утомляемость и личностные изменения, сходны с картиной нетяжелой энцефалопатии алкогольного происхождения, но также могут быть признаками отравления угарным и углекислым газом (окись и двуокись углерода), свинцом, цинком, нитратами и смешанными органическими растворителями. Для подтверждения наличия когнитивных нарушений у больных с подозрением на токсическую энцефалопатию необходимо проведение стандартизованных нейропсихологических тестов, а выявленные нарушения необходимо дифференцировать с синдромами деменции другого происхождения.
В наборе используемых тестов, с одной стороны, должны быть использованы тесты, обеспечивающие всестороннюю оценку когнитивных функций, сохранность профессиональных и бытовых навыков, а с другой — специфичные тесты, которые уже зарекомендовали себя как информативные в выявлении действия нейротоксичных веществ. Кроме того, в стандартизованные наборы должны быть включены тесты, используемые при обследовании больных с различными вариантами травмы мозга и другими органическими заболеваниями — с тем, чтобы четко отличать эти состояния от нейротоксических поражений. Наконец, должны присутствовать элементы внутреннего контроля тестирования, позволяющие избежать влияния на оценку результатов превходящих факторов — мотиваций, ипохондрии, депрессии, трудностей обучения; форма предъявления теста должна учитывать культурный и образовательный уровень пациентов.
Существует клинический континуум поражений центральной нервной системы токсичными веществами — от легких до очень тяжелых (см. ниже).
— Органический аффективный синдром (последствие I типа), при котором основная жалоба больного — негрубые эмоциональные расстройства с симптомами, близкими к органическим аффективным расстройствам депрессивного характера. Эти явления проходят по прекращении воздействия токсичного вещества.
— Нетяжелая хроническая токсическая энцефалопатия, при которой заметны нарушения со стороны центральной нервной системы — не только в эмоциональной сфере. Имеются расстройства памяти и психомоторных функций, подтверждаемые нейропсихологическим тестированием. Кроме того можно выявить расстройства пространственного зрения и абстрактного мышления; страдают бытовые и профессиональные навыки.
— Стойкие личностные либо эмоциональные расстройства (последствие IIа типа) или расстройство интеллектуальных функций (тип II). Нетяжелая хроническая токсическая энцефалопатия может протекать медленно, не слишком явно. У части больных изменения постепенно исчезают по прекращении контакта с вредным веществом, у других же — сохраняются. Если контакт с веществом продолжается, энцефалопатия может перейти в более тяжелую форму.
— Тяжелая хроническая токсическая энцефалопатия (последствие III типа) характеризуется деменцией с общим снижением памяти и другими расстройствами в когнитивной сфере. Клинические проявления токсической энцефалопатии не зависят от вида токсичного вещества. Толуол, свинец, мышьяк вызывают хроническую энцефалопатию с такой же клинической картиной, что и другие токсичные вещества. Однако порой связать заболевание с той или иной группой веществ помогают сопутствующие проявления (например, расстройства зрения при отравлении метиловым спиртом).
Источник: pixabay.com.
У лиц, длительно работающих с растворителями, могут иметь место стойкие нарушения со стороны нервной системы. Поскольку в клинической картине преобладают субъективные расстройства (жалобы на головную боль, утомляемость, снижение памяти, отсутствие аппетита, боли в груди без четкой локализации), объективизировать заболевание у отдельных больных непросто.
В эпидемиологическом же исследовании, где сравнивались маляры, контактирующие с растворителями, и не имеющие такого контакта промышленные рабочие, маляры продемонстрировали худшие показатели по тестам, характеризующим интеллектуальные возможности, координацию психических и двигательных функций, память и время реакций. Убедительными оказались различия между лицами, работавшими несколько лет с авиационным топливом, и контрольной группой по тестам на концентрацию внимания и по скорости двигательной реакции на сенсорные стимулы. Нейропсихологические и личностные изменения (снижение зрительной и вербальной памяти, худшее выполнение вербальных тестов при оценке интеллекта) были выявлены также у рабочих, красящих машины.
Совсем недавно описан вызывающий дискуссии нейротоксический синдром общей повышенной химической чувствительности. Это состояние, проявляющееся множественным поражением органов и систем, возникает у ряда лиц при контакте (профессиональном или бытовом) с различными токсичными веществами в малых дозах. Основные симптомы — депрессия, утомляемость, раздражительность, снижение концентрации внимания. Эти явления повторно — и предсказуемо — возникают при контакте со многими веществами различных химических и токсикологических групп, причем в гораздо меньших концентрациях, чем те, которые вызывают побочные эффекты у основной массы людей. Сходная картина (легкие эмоциональные расстройства, головная боль, усталость, раздражительность, забывчивость) возникает у ряда лиц в плохо проветриваемом помещении, при наличии в воздухе летучих веществ от синтетических отделочных материалов и ковровых покрытий. По прекращении вредных воздействий все эти явления исчезают.
НАРУШЕНИЯ СОЗНАНИЯ, ПРИПАДКИ И КОМА
Недостаточное снабжение мозга кислородом (например, в результате действия угарного или углекислого газа, метана, веществ, блокирующих тканевое дыхание — таких, как цианистоводородная кислота, или пропитывающих нервную ткань — таких, как некоторые органические растворители) может вызвать нарушения сознания. У работающих с антихолинэстеразными веществами (это, например, фосфоорганические инсектициды) потере сознания могут предшествовать эпилептические припадки. Припадки могут возникать также при свинцовой энцефалопатии, вызывающей отек мозга. Первые симптомы острого отравления органическими фосфатами — вегетативные расстройства: головокружение, головная боль, нечеткость зрения, сужение зрачков (миоз), боли в груди, усиленное отделение секрета бронхов, затем припадки. Эти симптомы поражения парасимпатической системы — результат подавления органическими фосфатами активности холинэстеразы.
ДВИГАТЕЛЬНЫЕ НАРУШЕНИЯ
У лиц, профессионально контактирующих с марганцем, угарным газом, сероуглеродом и токсичным побочным продуктом мепередина — 1-метил-4-фенил-1,2,3,6-тетрагидропиридином, отмечены такие нарушения, как замедленность движений, повышение мышечного тонуса и постуральные (позные) патологические феномены. Порой картина заболевания сходна с паркинсонизмом. При вторичном паркинсонизме токсического происхождения порой бывают и симптомы других нервных болезней – хореические, атетоидные гиперкинезы. У больных наблюдается типичный тремор вида «скатывания шариков»; случаи эти обычно плохо поддаются лечению препаратами ряда L-ДОПА. Дискинезии (расстройство координированных двигательных актов) — обычный симптом отравления бромометаном: наблюдаются спазматические насильственные движения лица, мышц рта, шеи, конечностей, пальцев. Характерный симптом ртутного отравления — дрожание (тремор). При ингаляции толуола выраженный тремор сочетается с атаксией (утратой координации движений мышц).
Опсоклонус — аномальные движения глаз, подергивания их в разных направлениях. Этот симптом часто встречается при стволовом энцефалите, но может быть и признаком отравления хлордеконом: при тяжелых отравлениях наблюдаются непроизвольные спонтанные подергивания обоих глазных яблок — неритмичные, быстрые, вовнутрь либо в разных направлениях.
Жалобы на головную боль, обычные при отравлениях парами различных металлов (например, цинка) и другими испарениями возникают в результате вазодилатации (расширения кровеносных сосудов) либо отека мозга. Головная боль характерна также для отравлений угарным и углекислым газом, для гипоксии (кислородной недостаточности). При так называемом синдроме «дома с болезнями» головную боль вызывает избыток углекислоты в плохо вентилируемом помещении.
ПЕРЕФЕРИЧЕСКАЯ НЕВРОПАТИЯ
Волокна периферических двигательных нервов начинаются в двигательных нейронах, расположенных в передних рогах спинного мозга. Двигательные аксоны идут на периферию, к иннервируемым ими мышцам. Тела чувствительных клеток находятся в ганглиях задних корешков или задних отделах спинного мозга. Импульсы с периферии воспринимаются дистальными рецепторами и идут к центру, к телам нейронов, откуда по проводящим путям спинного мозга информация передается в ствол мозга и большие полушария. Некоторые чувствительные волокна непосредственно связаны с двигательными волокнами на уровне спинного мозга, обеспечивая рефлекторную деятельность и быструю двигательную реакцию на вредоносные воздействия. Эти сенсомоторные связи существуют на всех уровнях, черепномозговые нервы — эквиваленты периферических, но начинающихся не в спинном мозге, а в стволе. Чувствительные и двигательные волокна объединяются в пучках, называемых периферическими нервами.
Токсические воздействия на периферические нервные волокна можно разделить на:
— первично аксональные (вызывающие аксонопатии);
— разрушающие дистальные сенсомоторные связи;
— первично поражающие миелиновую оболочку и шванновские клетки.
Клинически аксонопатии раньше всего проявляются в ногах, где аксоны особенно длинны и удалены от тела клетки. Прерывистая демиелинизация происходит в участках между перехватами Ранвье. При достаточно выраженной аксонопатии возникает и вторичная демиелинизация; пока аксоны не разрушены, возможны восстановление шванновских клеток и ремиелинизация. Характерная картина токсической невропатии — дистальная аксонопатия с вторичной сегментарной демиелинизацией. Распад миелина ведет к снижению скорости проведения импульса по нерву. Поражение двигательных и чувствительных волокон вначале проявляется непостоянными ощущениями покалывания и онемения, а по мере прогрессирования заболевания — снижением и извращением чувствительности, слабостью и атрофией мышц.
Признаки периферической невропатии — снижение или отсутствие сухожильных рефлексов и соответствующие топике поражения расстройства чувствительности в ногах. Мышечная слабость больше выражена в дистальных отделах конечностей, по мере прогрессирования ухудшается походка, становится трудно сжать предмет в руке. Хотя больше затронуты дистальные отделы, при тяжелом поражении слабость и атрофии распространяются и на проксимальные мышцы конечностей. Мышцы-разгибатели вовлекаются в процесс раньше сгибателей. Порой даже после прекращения действия токсичного вещества жалобы и объективные признаки поражения нерва в течение нескольких недель продолжают нарастать.
Подтвердить нарушение функций периферических нервов, определить тип и тяжесть невропатии помогает электрофизиологическое исследование. Основные признаки —снижение скоростей проведения и амплитуд чувствительных и двигательных потенциалов действия, удлинение латентного периода. Снижение скоростей проведения по двигательным и чувствительным волокнам, как правило, является следствием демиелинизации. Нормальные скорости проведения при наличии мышечных атрофий свидетельствуют в пользу аксональной невропатии. Исключением являются некоторые случаи аксональной невропатии с прогрессирующим распадом двигательных и чувствительных волокон: максимальные скорости проведения могут снижаться за счет выпадения волокон большого диаметра, проведение по которым особенно быстрое.
При аксонопатиях на ранних стадиях восстановления появляются регенерирующие волокна, проведение по которым замедлено, особенно в дистальных участках волокна. При электрофизиологическом исследовании больных с токсическими невропатиями обязательно измерение скоростей проведения по двигательным и чувствительным нервам верхних и нижних конечностей. Особое внимание следует уделить параметрам проведения по сенсорным волокнам икроножного нерва (n. suralis): если в последующем будет проведена биопсия (а именно этот нерв чаще используется для биопсии), важно соотнести морфологические изменения волокон с электрофизиологическими. Сравнительное исследование проведения по дистальным и проксимальным участкам нерва помогает в диагностике дистальной токсической аксонопатии, а также в определении места блокирования проведения при демиелинизации.
Очень важно знать патофизиологию конкретной предполагаемой токсической полиневропатии. Например, при невропатии, вызванной n-гексаном или метилбутилкетонами, скорости проведения снижаются, однако в некоторых случаях регистрируются нормальные скорости, если при исследовании стимулируются только самые «быстрые» волокна и регистрируются их показатели. Нейротоксичные гексауглеродные растворители вызывают дегенерацию аксонов, в связи с этим возникают вторичные изменения миелина и в целом скорости проведения снижаются, хотя цифры могут оставаться в пределах нормальных за счет незатронутых проводящих волокон.
Источник: pixabay.com.
Электрофизиологические исследования помимо прямого определения скорости проведения, амплитуд и латентности включают в себя и особые методики. Для оценки чувствительных проводящих систем и некоторых черепномозговых нервов информативно исследование соматосенсорных, слуховых и зрительных вызванных потенциалов. Электрофизиологическое исследование мигательного рефлекса, вовлекающего V (тройничный) и VII (лицевой) черепномозговые нервы, позволяет оценить состояние афферентно-эфферентной цепи; H-рефлекс отражает состояние сегментарных двигательных проводящих путей. Вибрационная стимуляция дает возможность сравнить вовлечение крупных и мелких волокон.
Надежно контролируемые электронные методики могут использоваться для измерения порога получения ответа и далее для определения скорости прохождения ответа, амплитуды мышечного сокращения либо амплитуды и других характеристик сенсорного вызванного потенциала действия. Все электрофизиологические данные должны анализироваться в сопоставлении с клинической картиной и на основе знаний, лежащих в их основе патофизиологических процессов.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Отличить нейроинтоксикационный синдром от нервных болезней другого происхождения — серьезнейшая задача для врача, работающего с населением, подверженным профессиональной патологии. Детальный сбор анамнеза, позволяющего сформировать диагностические предположения, адекватное обследование больного (и целых групп больных) — необходимые условия, и залог успеха диагностики.
Чрезвычайно важно раннее выявление патологии, вызванной нейротоксичными веществами — бытовыми и особенно профессиональными, поскольку правильный диагноз и своевременное прекращение воздействия вредного вещества на больного позволяет предупредить развитие необратимых неврологических осложнений. Более того: максимальное ранее выявление больных в «популяции риска» может простимулировать меры по изменению окружающих условий и защите тех, кто еще не пострадал.
Robert G. Feldman
ЛИТЕРАТУРНЫЙ ИСТОЧНИК:
По материалам Энциклопедии по охране и безопасночсти труда МОТ, электронный ресурс: safework.ru.
БЕСПЛАТНАЯ ПОДПИСКА НА ЕЖЕНЕДЕЛЬНЫЙ ОБЗОР
КЛИНСКОГО ИНСТИТУТА ОХРАНЫ И УСЛОВИЙ ТРУДА
Оперативная и актуальная информация на электронную почту
Все публикации
